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CTS2019 | 解立新教授:個體化呼吸支持技術——問題與展望

2019-09-12 廣州呼吸健康研究院 1694

      2019年9月4日~9月8日,中華醫學會呼吸病學年會2019在湖北省武漢市召開。《中國醫學論壇報》將在第一時間為您帶來會議精彩內容,敬請關注。

報告者:解放軍總醫院第一醫學中心 解立新

報告時間:9月8日上午08:25-08:50

報告地點:主會場

      呼吸支持作為挽救生命的重要技術,如何做到關注肺的病理生理特點,如何在維持有效氧合和避免肺損傷的矛盾中實現平衡,是傳統正壓機械通氣面臨的主要問題。目前,臨床上比較成熟的呼吸支持個體化評估方法包括以下方面。

1. 肺應力與應變

肺應力指肺組織單位面積上受到的壓力,肺應變指肺組織在外力作用下容積的相對改變;當肺應變>1.5時,肺應力顯著提高。

2. 驅動壓

驅動壓反映的是潮氣量在通氣過程中跨呼吸系統靜態壓力的增加程度,驅動壓=潮氣量/呼吸系統順應性。在容積支持通氣情況下,對于無自主呼吸的患者,驅動壓(△P)=平臺壓(Pplat)-呼氣末正壓(PEEP)。驅動壓增加(尤其>15 cmH2O時),提示患者死亡風險增加。

3. 跨肺壓

跨肺壓指肺內壓與胸內壓之差,即靜態條件下作用于胸膜腔表面對抗肺組織回縮的力量,臨床多通過監測食道壓來間接反映胸內壓。在整個呼吸周期內,跨肺壓應維持在0~25 cmH2O,以保證在維持有效氧合的同時避免呼吸機相關性肺損傷(VILI)。

4. 電阻抗體層成像技術(EIT)

EIT是通過綁縛在患者胸廓上的電極帶,連續發射安全電流和測量體表電壓,并利用相應的成像算法獲得人體內部的電阻抗變化或分布情況。EIT可對肺組織的不同區域分層或分段進行觀察,進而了解肺在不同狀態下的通氣變化,對于個體化評估不同肺損傷或不同機械通氣方式下,肺部不同區域的動態變化具有重要的價值。對進行EIT監測的患者注射少量高滲鹽水(10%鹽水,10 ml),可以在一定程度上觀察到患者肺部通氣/血流灌注的動態變化。

我們建議,對于呼吸衰竭患者,應根據病因及其肺部的病理生理特點個體化選擇呼吸支持手段。尤其是中重度呼吸衰竭(PaO2/FiO2<200)和氣管插管有創機械通氣患者,應根據個體化評估手段選擇有效的呼吸支持技術。對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者,應根據跨肺壓監測的指標進行通氣參數選擇和PEEP滴定,如果能夠通過EIT動態監測肺部不同區域的動態變化,個體化指導呼吸支持,會有更為理想的結果。

俯臥位通氣、體外膜肺氧合(ECMO)是救治重癥呼吸衰竭患者的有效手段,但也應關注它們的副作用。尤其是ECMO,其醫療費用高昂,并發癥較多,臨床應用時應嚴格把握適應證。


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